Il sottoscritto richiedente consapevole delle pene previste per le false attestazioni sotto la propria personale responsabilità, sulla base delle norme in materia di "Misure Urgenti Di Contenimento E Gestione Dell’emergenza Da Covid-19 (Coronavirus)"

Dichiara

1) il giorno fissato l’appuntamento di prima visita o delle visite di controllo di misurarsi la temperatura corporea prima di lasciare la propria abitazione per recarsi presso lo studio e di non presentare i seguenti sintomi:

• a) temperatura superiore a 37,5°C e brividi;
• b) tosse di recente comparsa;
• c) difficoltà respiratoria;
• d) perdita improvvisa dell’olfatto (anosmia) o diminuzione dell'olfatto (iposmia), perdita del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia);
• e) mal di gola.

2) il giorno l’appuntamento di prima visita o delle visite di controllo di non essere venuto a contatto negli ultimi 14 giorni con soggetti dichiarati positivi al COVID-19, con casi sospetti o con soggetti per i quali è stata disposta la quarantena preventiva;

3) il giorno l’appuntamento di prima visita o delle visite di controllo di non essere sottoposto alla misura della quarantena o isolamento domiciliare fiduciario e/o al divieto di allontanamento dalla propria dimora/abitazione come misura di prevenzione della diffusione del contagio da COVID – 19;

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute e pertanto presta il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di "Misure Urgenti Di Contenimento E Gestione Dell’emergenza Da Covid-19 (Coronavirus)" e di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.